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最新版本!2021医保结算清单及填写规范修订内容详解

发布日期:2021-09-23 10:03   来源:未知   阅读:

  香港马会权威彩经图www.c188555.com,医疗保障基金结算清单(简称“医保结算清单”)是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后,向医保部门申请费用结算时提交的数据清单,是DRG/DIP的重要数据来源。

  为进一步提高医保结算清单数据质量,加快医保结算清单全面落地应用。国家医保局对《医疗保障基金结算清单》(医保办 [2019] 55号)和《医疗基金结算清单填写规范(试行)》(医保办发 [2020] 20号)进行了修订。值得注意的是,本次修订面向全国范围不同于2020年仅针对部分试点城市,体现了医保结算清单的全国统一。

  本文将围绕2021新版医保结算清单相关业务,带大家详细了解一下这个版本更新的各项内容。

  (二)医保结算清单数据指标由原190项增加至193项,其中基本信息部分由32项减少至31项、门诊慢特病诊疗信息部分无变化仍为6项、住院诊疗信息部分由57项增加至58项、医疗收费信息部分由95项增加至98项。

  (四)除源文件中“医疗住院收费票据”,新版本增加“医疗门诊收费票据”项,对应门诊慢特病。

  (七)将原仅“标注‘*’的代表选填数据指标,其他项目为必填数据指标,有则必填,无则空项处理。”调整为:所有项目均为必填数据指标,有则必填,无则空项。

  (九)新增对“门诊慢特病患者无需填报‘住院诊疗信息’,住院患者无需填报‘门诊慢特病诊疗信息’”的表述。

  (十)新增清单存储及保管要求。医保部门及医疗机构应妥善保管结算清单。为保证清单的客观真实及法律效力,依据《中华人民共和国电子签名法》《关于规范电子会计凭证报销入账归档的通知》(财会〔2020〕6 号)及《财政部关于修改的决定》(财政部令第 104 号)等文件相关规定,清单经可靠的电子签名并归档后可以电子结算清单的形式存储保管,也可以打印后加盖经办人签章,以纸质结算清单的形式存储保管。

  2.定点医疗机构名称:由按照《事业单位法人证书》或《营业执照》登记的机构名称填写。修改为,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

  3.定点医疗机构代码:由患者就诊所在的定点医疗机构在《医疗保障定点医疗机构分类与代码》数据库中的唯一标识码。修改为,为定点医疗机构在国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上,获取的本机构代码。

  4.医保结算等级:由定点医疗机构医疗服务项目收费等级。修改为,定点医疗机构医保管理信息数据子集中的“定点医疗机构收费等级”。

  19.合并原“工作单位名称”“工作单位地址”为“工作单位及地址”,统一表述为:患就诊前的工作单位名称和地址。

  26.医保类型:对原医保类型中的其他医疗保险等的描述修改为:其他医疗保障(根据国家或地方相关保障政策列明,如《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发〔1998〕44 号)》规定的离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人)。

  29.新生儿入院类型:增加“如果有两种或两种以上情况,该项目可以多选”。的表述,即由原单选改为多选。

  30.新生儿出生体重(g):增加“若多胞胎,以半角逗号隔开,依次填写。”的表述。

  31.增加“上述新生儿指从出生到 28 天的婴儿,出生日为第 0 天”。的表述,规范了清单中年龄和新生儿年龄的填写方法。

  3.将原“诊断名称”的表述修改为“病种名称”。修改其定义为:为地方医保部门通过国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台维护地方门诊慢特病病种获得的统一病种名称。

  4.将原“诊断代码”的表述修改为:“病种代码”。修改其定义为:为地方医保部门通过国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上维护地方门诊慢特病病种获得的统一病种代码。

  17.修改“ 术者医师代码 ”的定义为:为定点医疗机构在国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上维护获取的医保医师代码。

  19.修改“麻醉医师代码”的定义为:为定点医疗机构在国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上维护获取的医保医师代码。

  20.新增对“手术及操作起止时间”的定义为:手术开始时间指手术医师正式开始手术(即:“刀碰皮”)的时间;手术结束时间指手术医师完成全部手术操作的时间。

  21.新增对“麻醉起止时间”的定义为:麻醉开始时间指麻醉医师正式实施麻醉(全麻指开始麻醉诱导、局麻指开始注射药物)的时间;麻醉结束时间指手术结束离开手术室的时间。

  31.输血计量单位:增加“参照《输血品种代码表》(CV 04.50.021)填写”的描述,给出了具体的码表。

  37.新增“责任护士姓名”的定义为:在已开展责任制护理的科室,责任本患者整体护理的责任护士。

  38.新增“责任护士代码”的定义为:为定点医疗机构在国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上维护获取的医保护士代码。

  5.金额合计:填报口径按照《医疗服务项目分类与代码》映射归集填写(此填报口径见说明四)(原此填报口径另行下发)。

  6.新增对“XX(按病种收费名称+代码)”的定义为:指按病种(如:单病种、日间手术)向患者收费。原则上按病种付费的患者,无需填写“床位费、诊察费、检查费、化验费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、西药费、中药饮片费、中成药费、一般诊疗费、挂号费、其他费”14项收费项目。

  8.补充医疗保险支付:保障患者基本医疗保险之外个人负担的符合社会保险相关规定的医疗费用。

  (1)职工大额补助(含部分省份的职工大病保险):对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

  (2)居民大病保险:对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

  (3)公务员医疗补助:患者本次就医所发生的医疗费用中按规定由公务员医疗补助基金支付的金额。

  10.个人负担:参加职工医保和城乡居民医保的参保人员在 门诊、住院就医和药店购药时,按照有关规定由个人负担的费用,可分为个人自付和个人自费。

  (1)个人自付:患者本次就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险目录范围内自付部分的金额(个人自付 =起付线+先行自付+按比例自付+封顶线以上,含目录范围内超限价部分、待遇过渡期内二次报销统筹基金补偿部分),以及开展按病种、病组、床日等打包付费方式且由患者定额付费的费用。

  (2)个人自费:患者本次就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于基本医疗保险目录范围而全部由个人支付的费用。

  12.个人支付:患者本次就医所发生的医疗费用中实际由个人支付的费用,分为个人账户支付和个人现金支付。

  (1)个人账户支付:用于支付参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内自付费用。

  (2)个人现金支付:个人通过现金、银行卡、微信、支付宝 等渠道支付的金额。

  上述部分项目勾稽关系:金额合计=医保统筹基金支付+补充医疗保险支付+医疗救助支付+个人负担;个人负担=其他支付+个人支付。